Pablo. A.
Ascolani*
El interés por el uso tópico de
cannabinoides viene recuperando terreno hace algunos años. En diversas culturas
se utilizó de forma tópica. Sus usos médicos más antiguos están registrados en el
Pen Ts´ao (100 D. C), atribuido al emperador y herbolario chino Sheng Nung,
donde entre otras propiedades, describe su eficacia antiinflamatoria[1]. Otro,
entre muchos ejemplos históricos, es el aceite de unción del pueblo hebreo, que
luego popularizaría Jesucristo. Tenía como uno de sus ingredientes cannabis,
como se lee en La Bíblia, éxodo 30 22-23.
A principios del siglo XX formaba
parte de la composición de la mayoría los preparados de uso externo para tratar
contracturas, artralgias, tendinitis y demás afecciones del aparato locomotor. En
la actualidad hay numerosos reportes de pacientes que tratan afecciones del
aparato locomotor o de la piel con el uso tópico de cannabinoides [2]. Algunos
casos conocidos como Rick Simpson que lo utilizó para curar un cáncer de piel
que padecía, indican que existe un gran potencial terapéutico en esta vía de
administración.
La enorme ventaja de la
administración transdérmica es que evita el principal de los efectos adversos
de los cannabinoides: los congnitivos. La psicoactividad, que es buscada en el
uso recreativo, puede resultar desagradable y convertirse en un efecto adverso para
algunos pacientes.
La prohibición de los principios
activos del cannabis genera obvias limitaciones en la investigación formal,
pero también en la investigación informal, ya que al utilizarse en forma de
tintura o resina concentrada se necesita mayor cantidad de materia prima, con
los riesgos legales que esto implica para el autocultivador, o el precio
prohibitivo y pésima calidad del mercado negro. El auge del autocultivo está
brindando valiosas oportunidades de sumar testimonios, al menos anecdóticos, de
la validez terapéutica de esta vía de administración.
La vía de administración transdérmica.
Esta vía utiliza la piel como
medio para llegar a una acción local del fármaco. La piel es el órgano mas
grande de nuestro cuerpo, pesa alrededor de 1,7 kg., cubre 1,8 m2 y está
cubierto por tres capas, la Epidermis, Dermis e Hipodermis. Este órgano con
función de protección, termorregulación, nutrición, transpiración, y defensa,
entre otros, también es una vía de absorción de drogas. La manera en que las
sustancias atraviesan esta barrera se denominan vía transepidérmica y vía transanexial.
La absorción es mayor sobre mucosas, en lactantes y niños o si falta la
solución de continuidad de la capa córnea (erosiones, úlceras, etc). Las
erosiones eritematoescamosas como la psoriasis dificultan el paso de drogas.
Hoy está ampliamente demostrado
que el uso tópico de AINES es una terapéutica eficaz y segura para tratar dolor
o inflamación diversas afecciones de aparato locomotor[3].
La elevada liposolubilidad de los cannabinoides facilitaría su absorción por
esta vía, de manera que es posible suponer, en base a su actividad farmacológica
que revisaremos a continuación, eficacia analgésica y antiinflamatoria local y
sinergia con los AINES tópicos.
Farmacodinamia: mecanismo
de acción tópica del cannabis.
Se ha comprobado actividad
antiinflamatoria tanto para cannabinoides botánicos, sintéticos y
endocannabinoides. Dos tipos de proteínas receptoras para cannabinoides (CB1 y
CB2) han sido claramente identificados y ambos son miembros de la superfamilia
de receptores acoplados a proteína G.
El CB1 se expresa primariamente
en el cerebro y la médula espinal, aunque se denomina “ubicuo” por su
distribución heterogénea.
Al estar acoplado de forma
predominante a proteínas G inhibitorias, su activación inhibe ciertos canales
de entrada de calcio, activan canales de salida de potasio y activan varias
proteínas activadas por mitógeno, MAP kinasas. Esto último se relaciona con la
modulación de la plasticidad sináptica, migración celular, y remodelación de neuritas.
Los receptores CB1 se localizan en las terminales de neuronas periféricas y
centrales. Generalmente su activación hiperpolariza las neuronas e inhibe la
liberación de neurotransmisores exitatorios. Esta inhibición de estímulos
exitatorios tanto en tejidos periféricos no neurales y terminaciones nerviosas
periféricas explicaría en parte su efecto tópico analgésico.[4]
El receptor CB2 se denomina
“restringido” ya que es predominantemente expresado en células del sistema
inmune y hematopoyético pero también está presente en las células no
parenquimatosas del hígado, páncreas endócrino y hueso. Algunos receptores CB2
también son funcionalmente expresados en el SNC, en microglias. La activación
del receptor CB2 altera la liberación de citoquinas del sistema inmune y
participa en su regulación. Regularía hacia abajo la producción de citoquinas y
quimiocinas pro inflamatorias y hacia arriba las antiinflamatorias, siendo otro
de los mecanismos de su eficacia tópica.[5]
Los cannabinoides también actúan
sobre otros subtipos de receptores, como los receptores vainilloides TRPV1
(Receptor de potencial transitorio V1), que desensibilizarían causando
analgesia. También se han relacionado dos receptores huérfanos acoplados a
proteína G, el GPR55 y GPR119, que explicaría parte de la acción de
cannabinoides no mediada por CB1 y CB2.[6]
También actúan en miembros de la familia de receptores reguladores de la
transcripción genética, los PPARs (perxisome proliferator-activated receptors)
que regulan la diferenciación celular, el metabolismo lipídico y están
involucrados en funciones neuroprotectivas, antiinflamatorias y relacionadas
con la alimentación y el peso corporal.[7]
Los
cannabinoides, por si mismos, también inhiben la actividad de las
ciclooxigenasas (COX) en diversa medida.[8]
Pero las investigaciones actuales sugieren que el principal efecto
antiinflamatorio relacionado con el metabolismo del ácido araquidónico (AA) estaría
mediado por el incremento de eicosanoides que promueven la resolución de la
inflamación. Esto diferenciaría a los cannabinoides de los AINES, que suprimen
la producción de eicosanoides relacionados con el desarrollo del proceso
inflamatorio.[9]
Endocannabinoides
como la AEA y el 2-AG son sustratos de algunas enzimas del metabolismo de AA
como la COX-2, 12- y 15-lipooxigenasas, ya que los endocannabinoides son
sintetizados a partir de este precursor, modificando el funcionamiento de las
enzimas sintasas de prostaglandinas y leucotrienos, y por ende la producción de
eicosanoides pro y antiinflamatorios.[10]
El
cannabinoide no psicoactivo CBD, suprime la producción de TNFα por una vía no
mediada por los receptores cannabinoides, e inhibe la enzima amida hidrolasa de
ácidos grasos (FAAH), de esa manera incrementando la concentración del
endocannabinoide antiinflamatorio AEA.[11]
De manera que los cannabinoides botánicos, además de ser
antiinflamatorios per se, disminuirían
los procesos inflamatorios aumentando la cantidad de endocannabinoides.
Se
demostró en animales un efecto analgésico sinérgico del endocannabinoide AEA y
el AINE ibuprofeno en un modelo de inflamación aguda. La AEA produjo la
analgesia preponderantemente por medio de CB1 y en parte CB2.[12]
Hay
también componentes no cannabinoides en la planta que muestran eficacia
antiinflamatoria. Se ha encontrado actividad agonista CB2 en el terpeno
aromático beta cariofileno, que forma entre el 12% y 35% del aceite esencial
del cannabis. Este terpeno es común en la alimentación, estando presente en el
orégano, la canela, la pimienta negra, clavo de olor y lúpulo, entre otros. Esta
aprobado por la FDA como aditivo alimentario, siendo el primer cannabinoide
alimentario. Al ser agonista CB2 y no actuar sobre CB1, no tiene acción
central, sino periférica, y esta actividad sería la explicación de la actividad
antiinflamatoria en ratones.[13]
Cannabis tópico: conclusiones
Los cannabinoides –y otros
componentes no cannabinoides de la planta de cannabis- podrían tener eficacia
analgésica y antiinflamatoria usados localmente, evitando efectos sistémicos.
Esta eficacia estaría dada por su farmacodinamia, mediada por los receptores
CB1, CB2, TRPV1, GPR55 y PPAR, modificando la neurotransmisión de las vías del
dolor –y posiblemente su plasticidad-, y modificando la producción de citosinas
y quimiocinas hacia un perfil antiinflamatorio. También mediante la inhibición
de COX, la modificación de subproductos de las mismas, y la inhibición de
enzimas del metabolismo lipídico como la FAAH, con el consiguiente aumento de
endocannabinoides antiiflamatorios, además de otros mecanismos no dilucidados
hasta el momento.
Es
imperativo que, en respeto por los Derechos Humanos, se haga accesible a los
pacientes formulaciones tópicas de cannabinoides o extractos de cannabis, una
vía segura y eficaz, que evitaría los efectos adversos sistémicos y sinergizaría
con las formulaciones tópicas de AINES disponibles en el mercado.
Situada en la ciudad de
Rosario, AREC (Personería Jurídica otorgada según resolución 0954 del Poder
Judicial de la Provincia de Santa Fe) es una Asociación Civil
interdisciplinaria sin fines de lucro, plural y horizontal, que milita para la
implementación de un nuevo paradigma en políticas de drogas que permita seguir
avanzando hacia un modelo social y estatal más inclusivo, humanista y
democrático, basado en un discurso científico actualizado que respete los
derechos humanos y las garantías constitucionales de los ciudadanos.
*Secretario
de AREC. Lic. en Kinesiología y Fisiatría, Jefe de Trabajos Prácticos de la
Cátedra de Farmacología y Auxiliar Docente en la Unidad Pedagógica ILAR
Adultos, Facultad de Kinesiología y fisiatría UNSAM/ IUGR. Autor de la tesina
de grado, “Cannabinoides y síntomas neurológicos: ¿La pieza faltante en la
farmacología clínica?”. Disertante en representación de AREC en la primera y
segunda Audiencias Públicas sobre Políticas de Drogas de la Cámara de Diputados
de la Nación (2011/ 2012) y Asesor de la Junta Nacional de Drogas del Gobierno
de la República de Uruguay. Disertante en el Post Grado de Rehabilitación y
Fisioterapia de la Facultad de Medicina de la UNR, Congreso de Salud Mental de
las Madres de Plaza de Mayo y otros. Autor de numerosos artículos de
divulgación científica sobre políticas de drogas, derechos humanos y uso
terapéutico de la marihuana y los cannabinoides
[1] Burstein SH, Zurier RB. Cannabinoids,
endocannabinoids, and related analogs in inflammation. AAPS J. 2009 Mar;11(1):109-19. Epub
2009 Feb 6. Review. PubMed PMID: 19199042; PubMed Central PMCID: PMC2664885.
[2] En la página Salud Cannabica
Argentina se registra una interesante serie de fotos del uso de cannabis en
dermatitis por EA de medicamentos https://www.facebook.com/mariafernanda.fussi/posts/448949695162554?comment_id=4624601&ref=notif¬if_t=share_reply#!/media/set/?set=a.144560175687649.43189.100004010030383&type=3
AREC ha recibido testimonio de
numerosos casos anecdóticos de uso tópico de AINES y cannabinoides; estos
últimos aumentarían notable notablemente la eficacia.
[3] Massey T, Derry S, Moore RA, McQuay
HJ. Topical NSAIDs for acute pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jun
16;(6):CD007402. Review. PubMed PMID: 20556778.
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[4] Martínez García Laymi, Tacoronte
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[9] Burstein SH. Et al, Op. Cit.
[10] Martínez García Laymi Et al, Op.
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[11] Burstein SH. Et al, Op. Cit.
[12] Guindon J, De Léan A, Beaulieu P. Local interactions between
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